美容皮膚科

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近日中のご予約希望の方はお電話にてご連絡くださいませ。

03-3256-121203-3256-1212

受付時間 10:00~13:00/15:00~18:00
(第1・3・5日曜日、第2木曜日は休診)

送信した段階ではご予約確定ではありません。折り返し当院からご連絡を差し上げて、ご了承いただいた日時にて予約完了となります。返信には数日お待ちいただく場合がございます。お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。

※美容皮膚科のご予約以外のお問い合わせについてはこちらのフォームよりお問い合わせください。

ご予約フォーム

お名前必須
フリガナ必須
性別必須
生年月日必須

20歳未満の場合、施術には同意書が必要です。
同意書はこちらからダウンロードしていただけます。

来院経験必須

「あり」の方は、カルテと照合しますので診察券番号ををご入力ください。

電話番号必須
メールアドレス必須
治療の目的必須
対象のほくろの写真任意
× ×

ホクロの治療をご希望の方は、除去したいホクロの大きさがわかるように写真を送ってください。
さらに「ご連絡事項・その他」の欄に
1.除去したいホクロの部位、数
2.大体の大きさ
3.隆起しているかどうか
をご記入ください。
こちらから手術か炭酸ガス(CO2)レーザーどちらか適応かをご連絡差し上げます。

希望の治療必須

あざの相談や、希望する治療が具体的にお決まりではない方はまずカウンセリングをご案内しております。

具体的な治療を希望する場合は以下よりお選びください

治療を希望する部位必須
当日の施術希望必須
※当日治療を希望される場合は必ず希望の治療を選択してください。
希望の診察日時必須
※なるべく多く候補をいただく方がご予約を取りやすくなります
<曜日を選ぶ>
<時間帯を選ぶ>
※初診の方は17:45までの時間となります
連絡が可能な
曜日・時間帯
任意
診察に関して
希望がある場合、
またはイベントの
予定など
任意
ご連絡事項・その他任意

AGNES(汗管腫・ニキビ)をご希望の方は治療したい汗管腫またはニキビの個数をご記入ください。

変更・キャンセルについて

当院ではより多くの患者様にスムーズに治療のご案内をさせていただくために、2018年1月よりキャンセル料金を設定させていただきます。
ご予約の変更やキャンセルは、ご予約日から2営業日前の午後12時までにご連絡ください。
第1・3・5日曜や第2木曜、夏季・年末年始の休診期間中などは営業日としてカウントされませんのでご注意ください。
それを過ぎての変更・キャンセルや当日ご連絡がなくご来院されなかった場合は、キャンセル料が発生いたします。
キャンセル料は3,000円ですが、一部の前払金のある治療については別途のキャンセル料金を設定しております。
ご予約の際にお伝えしますのでご注意くださいませ。
また、ご予約時間より遅れてのご来院の場合、施術時間が短くなる場合がございます。
内容変更、施術時間短縮で対応ができない遅刻の場合は、当日のキャンセルとなり、上記キャンセル料が発生しますのであらかじめご了承ください。